FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TH. AJARAN 2011/2012

YAYASAN AL-MAS’UDIYAH

MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)

MIFTAHUL HUDA AL-MAS’UDIYAH

Status  : Terakreditasi B

NPSN : 20246990

SK. Kakanwil Depag Provinsi Jawa Barat No. Kw. 104.4/4/PP.00.5/6813/2006

Jln. Raya Sukabumi-Sagaranten KM 26 Buni Ayu Desa Kertaangsana Kecamatan Nyalindung

K a b u p a t e n  S u k a b u m i  4 3 1 9 6, Telp. (0266) 480395 e-mail : mts_yam@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

NOMOR PENDAFTARAN ...................................

A.    SISWA 1.      Nama lengkap                                           2.      Tempat Tanggal Lahir                               3.      Jenis Kelamin                                            4.      Anak Ke                                                    5.      Jumlah Saudara                                         6.      Alamat Lengkap                             7.      ASAL SEKOLAH 1.      SD/MI                                                           2.      No. Seri STTB / Tahun                                 3.      No. Seri SKHUN                                          4.      Alamat Sekolah                                             B.     ORANG TUA / WALI a.      Ayah 1.      Nama Ayah Kandung                         2.      Umur                                                   3.      Agama                                                 4.      Pendidikan Terakhir                            5.      Pekerjaan                                             b.      Ibu 1.      Nama Ibu Kandung                            2.      Umur                                                   3.      Agama                                                 4.      Pendidikan Terakhir                            5.      Pekerjaan                                             8.      Alamat Orang Tua / Wali                   C.    PERSYARATAN 1.      Foto Copy STTB / SKHUN SD/MI (dilegalisir) 2.      Foto Copy STTB MDA                3.      Foto Copy Akta Kelahiran                                   4.      Photo Ukuran 2 x 3 5.      Photo Ukuran 3 x 4                                               6.      Map Warna Biru

: .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : Kp.....................................................   Desa .................................................   Kec. ...................... Kab.................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : .......................................................... : Kp.....................................................   Desa .................................................   Kec. ...................... Kab.................... 3   Buah 1         1   Buah 2         1  Buah 5  Buah 5  Buah 1  Buah

Sukabumi, .......................... 2011

Kepala Madrasah,                                                               Pendaftar,

H. AYI ROSMAYADI, SHI                                               .............................................

NIP.    ---